Usuário de cigarro eletrônico ex-fumante
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1.- Perfil do usuário de cigarro eletrônico
A pesquisa tem como finalidade traçar um perfil do usuário de cigarro eletrônico e verificar o consumo de nicotina dos vapers.
*1.
Nome e Sobrenome
*2.
Sexo
Masculino
Feminino
*3.
Idade
16 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
*4.
Estado civil
Solteiro
União estável
Casado
Divorciado
Viúvo
Outra (Por favor especifique)
*5.
Tem filhos?
Sim
Não
*6.
Escolaridade
Escolher um
Ensino Fundamental incompleto
Ensino Fundamental completo
Ensino Médio incompleto
Ensino Médio completo
Ensino Superior incompleto
Ensino Superior completo
Escolher um
Escolher um
Ensino Fundamental incompleto
Ensino Fundamental completo
Ensino Médio incompleto
Ensino Médio completo
Ensino Superior incompleto
Ensino Superior completo
*7.
Renda Mensal
Inferior a R$ 1.000,00
de R$ 1.001,00 a R$ 4.000,00
de R$ 4.001,00 a R$ 7.000,00
de R$ 7.001,00 a R$ 10.000,00
de R$ 10.001,00 a R$ 13.000,00
Superior a R$ 13.001,00
*8.
Estado
Escolher um
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
Escolher um
Escolher um
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
*9.
Já fumou cigarro?
Sim
Não
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